华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当,与疾病的治疗是否达到其最终目的(延长预期寿命,提高生活质量)有着极密切的关系。下面,就华法林的抗凝治疗中常见的问题,基于我本人的知识和经验,尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林? 上世纪20年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素K相似,它能够与维生素K竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。 1953年,苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状,美国情报机构认为,可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末,很适合用来下毒。1955年,美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死,也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗? 华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。 正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。 目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。 在阜外医院,应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度? 从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)。实验室报告PT有3种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适? 这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。 美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人,其INR应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达2.5-3.5。 国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。 基于我个人的知识及经验,对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。 目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org),可以帮助病人计算华法林的剂量。当然,它依赖的大量统计数据来自欧美国家,计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标,不适应于我们中国人。但是,从这个网上计算器上,你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去,每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西,但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗? 需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂5-6 mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时,这张记录单会给病人,做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以,出院时别忘了拿这张记录单。 出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。 在医院时,每天检查INR。出院时,病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后,一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度(我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。 外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过3次化验,INR值稳定了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。 目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5 mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒80片,20元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的3 mg片剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒100片,50元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片1 mg到每片10 mg共有9种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办? 不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办? 华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若INR在4.0以下,如果没有出血,只要停药并每天检测INR就可以了。同时,静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素K1剂量越大,病人体内储存的维生素K1就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果? 首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。 第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C),不同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测,这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。 食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分,主要的是食物来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。 影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。 65岁以上,特别是75岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。 瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办? 在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。 各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。 如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位,12小时一次,手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为100 U/Kg体重。停服华法林后,INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素K1,INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素K,服用华法林后INR值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。 华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测INR。瞎子走夜路,危险啊!
先心病介入封堵由于在美容方面的优势,越来越受到患者的追捧。介入手术的确有其创伤小,恢复快,切口美容的优点。 目前先心病的介入封堵主要有两种途径: 经皮(应用放射线或者超声引导), 经胸(胸部有切口)。介入封堵器本身可能给患者带来的影响越来越受到关注。 首先是心理影响, 对于孩子可能不大,但将来长大成人以后, 无论何时去照胸片或者透视或者过有的安检,都会有一个金属的影像显现出来, 提醒着你曾是个先心病患者。你和别人不一样。 记得一个同事做了骨科手术后,有个金属的钉子在身体里,每次安检时,都很麻烦。 每次都要解释才行,后来他忍着痛苦,去医院把钉子取出来了。封堵器本身是合金材料的。敏感的安检时会不会报警呢?北京阜外医院小儿心脏外科花中东 其次心脏要自我跳动一生,封堵器的重量很轻,但是仍然需要心脏带着跳动,这个能量消耗对于一般人也许可以忽略。但是一旦遇到很恶劣的条件,就很难说了。“千里不带针”,一个背着书包的人,书包再轻,如果是远足,也会受影响的。再就是封堵器的重金属本身会不会释放金属离子,现在还不好说,国外已经有这方面的怀疑并有了报道。 封堵器能够起作用,完全是因为金属结构压迫最后侵蚀到组织里。 而侵蚀最后的结果如何,在做完手术当时是不知道的。 我本人就遇到过几例封堵器侵蚀主动脉导致破裂,需要急诊手术修补的。还有侵蚀三尖瓣导致腱索断裂,关闭不全,需要瓣膜修补甚至换瓣的。侵蚀室间隔导致传导阻滞需要安装起搏器的案例。小孩子通常只能开胸做心表的起搏电极植入,在成年前需要反复开胸才能安装,成年后才能安装皮下植入的心内起搏器,孩子和家长经济负担不说,还非常痛苦。最后,因为介入手术通常需要血管入路,血管并发症也是一大类不能忽视的问题。在美国,FDA至今没有批准室间隔缺损的介入封堵。可能是美国人比较谨慎的缘故吧!
什么是“住院直通车”?“住院直通车”是好大夫在线联合阜外医院小儿心脏外科中心,协助特定病情患者快捷检查、入院、手术的服务。好大夫在线网站助理将为患者整理资料、联系医生确认病情。符合住院直通车要求的患者,网站助理将为患者预约好到阜外医院就诊日期,确保患者当天可以看病。根据患者的病情,由医生安排后续的检查、入院、手术时间,并由医院通知患者入院时间。阜外医院小儿心脏外科中心特色:中国医学科学院阜外心血管病医院自1957年开展全国首例先天性心脏病手术以来,历经几代人的努力,现已建成由小儿内科、小儿外科、麻醉科、体外循环科及小儿重症监护病房组成的全国最大的小儿先心病诊疗中心。目前中心有医护人员300余人,其中工程院院士1人,正教授7人,副教授10余人;年手术量为3000余例,总体死亡率1%。其中简单的先天性心脏畸形的手术成功率基本达到100%,复杂先心病矫治手术成功率到97%,体重小于5Kg的先心病手术成功率达到95%以上,均处于国内第一和世界领先。小儿心脏外科中心包括小儿外科二病房、六病房、十六病房,二十八病房。现开放病床位160余张。各病房均设置一定比例的家属陪床及温馨病房。阜外医院先心病“住院直通车”服务对象:简单先心病患者:室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄复杂先心病患者:法洛氏四联症、完全性心内膜垫缺损、完全性大动脉转位、右室双出口等复杂先心病。“住院直通车”有哪些优势: 让特定病情的患者能够找到国内权威医院专家进行诊治; 确保患者当天就医,避免反复奔波或高价购买黄牛票; 网站助理协助患者收集病情资料,整理归纳后转交医生,提高就诊针对性; 医生根据患者病情,当天可以开出所有检查,一般1-2天即可完成常规检查, 减少患者等待时间,提高就诊效率。
运动对于心脏搭桥术的重要性 做心脏搭桥术的主要目的是减轻心肌缺血,提高生活质量。传统观念认为手术会损伤人体元气,理所当然术后需要长时间卧床休息,尽量少活动。医生认为,这样的做法失去了做搭桥手术的价值,不仅身体会更加虚弱,还能让心脏和血管因为缺乏运动,导致储备功能减退。 冠状动脉搭桥手术后,静脉桥血管5年内大部分出现闭塞,乳内动脉桥血管长期通畅率高,但10年后闭塞风险增加,运动联合药物治疗可明显降低桥血管闭塞风险。在医生指导下进行运动康复治疗,使身体耐受力逐步提高,可恢复到发病前的工作生活状态,甚至比治疗前生活质量更好。心脏康复治疗应该从手术前开始。主要是为了增强体质和器官功能,具体的运动方法是这样的: 1、术前:医生建议患者术前每天练习深呼吸、咳嗽训练。以及简单的力量练习,如上肢握拳练习,卧床交替抬高下肢练习,促进肺活量增加。 2、术后:一般术后一天就可以撤除呼吸机,开始康复治疗。 a 术后2~3天,可在家属的帮助下抬高下肢,做握拳练习等。 b 术后4~7天,可在医生的指导下进行床上和床边的运动。 出院前,医生会进行术后各项指标的全面评估,之后会给出个体化的心脏康复处方。 对于刚出院的患者来说,手术非常成功,在没有并发症和合并其他疾病的前提下,合理的运动安排是: 1、从每天25分钟开始,前后各10分钟慢走,中间5分钟稍加快速度。 2、每周运动5~7天,感觉略有气短即可。不要逞强,有明显不适时应停止运动。 3、第二周如果没有不适,可将运动时间增加为30分钟,前后各10分钟慢走,中间稍快步走的时间增加为10分钟。以后每周或每2周将中间稍快走时间增加5分钟。 4、1个半月左右实现每天运动一次,每次50分钟,也就是前后各10分钟慢走,中间快走时间达到30分钟。 原则上检查提示心肺功能许可时,不要卧床静养。本文系魏以桢医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
大多数先天性主动脉瓣狭窄病例在童年期才呈现主动脉出口狭窄症状。由于冠状动脉粥样硬化病变发生较早,心绞痛较为多见。有的病人有家族史。体征与其它种类的主动脉出口狭窄相似,但听不到收缩期喀喇音。心脏杂音及震颤的部位较瓣膜部狭窄为高,主动脉舒张期杂音很少见。一部分病人生长发育差,体态矮小,智力低,多言,并具有特殊面容:下颌后缩,鼻孔前倾,鼻梁低,唇厚,前额宽,眼距大,牙齿咬合不良。约5%病人血钙增高。x线检查与心电图检查显示的征象与其它种类的主动脉出口狭窄相似。切面超声心动图:可直接显示瓣上狭窄的部位和长度。主动脉瓣上狭窄,特别是并有智力发育迟缓、特殊面容和肺动脉广泛狭窄的先天性主动脉瓣狭窄病例,常在早年因左心室流出道严重梗阻和冠状动脉病变而发生猝死。未经手术治疗的病例,很少能生长入成年期。心导管检查:左心导管检查并连续记录压力曲线可能发现压力波形改变的部位在主动脉上方。选择性左心室造影可显示瓣上狭窄的部位、长度和轻重程度,同时尚可查看主动脉瓣的形态及功能是否正常,以及冠状动脉瓣窦和冠动脉的情况。右心造影则可显示肺总动脉及其分支是否也有病变。由于不少病人做导管和造影检查后发生心功能不全等危险,目前推荐用主动脉增强CT做术前检查。可以同时发现可能存在的肺动脉狭窄,这也是手术的一个危险因素。
昨天在院所表彰大会上,喜闻我担任病房医疗组长的16病区荣获2014年度全院最佳病房荣誉,非常高兴,第二住院部16病区在非常艰苦的条件下,在外科领导的关怀下,通过全体医生护士团队的努力下,赢得了这一年度最高荣誉,实在是可喜可贺!2015,我们再接再厉!
中国医学科学院阜外心血管病医院建于1956年,位于北京市西城区北礼士路167号,是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等心血管病专科医院, 也是国家心血管病中心、心血管疾病国家重点实验室、国家心血管疾病临床医学研究中心所在地。医院是世界最大心脏病诊治中心之一,以诊治各种复杂、疑难和重症心血管病而享誉国内外。医院共有三个院区:本部、第二住院部、北楼 本部:包括门诊、急诊和部分心血管内外科病房地址:北京市西城区北礼士路167号(西二环阜成门桥西北方向,阜成门外大街与北礼士路交叉十字路口西北角) 第二住院部阜外心血管病医院第二住院部位于三里河月坛北街甲1号,钓鱼台国宾馆东门东行200米左右。于2005年正式开业,设有心内科综合病区、心外科病区及术后监护室, 有现代化手术室3间,配备有相应的检查诊断设备,可以开展各种心血管疾病诊治、心内科治疗、心外科手术治疗。第二住院部设置有以下科室:16病区、17病区、18病区、28病区、手术室、恢复室、检验科、放射科、心电图室、超声科、住院处、住院收费处、输血科、药房、病案室、供应室。 医院开通有医院本部与第二住院部之间往返的免费班车,接送患者和工作人员。班车时间:●本部开往二部的班车时间:9:00,10:00,11:00,14:00,15:00,16:00●二部开往本部的班车时间:9:30,10:30,11:45,14:30,15:30,16:30 绿树成荫的月坛北街
随着现代医学技术的发展和影像诊疗技术的普及,很多患儿在新生儿期就通过超声心动图发现了先天性心脏病,而房间隔缺损、室间隔缺损是最常见的先天性心脏病,在新生儿中的发生率约为0.1-0.4%,占所有先天性心脏病的20-30%。发现患儿患有房间隔缺损和室间隔缺损的家长都会有不同程度的疑问和困惑,就是怎样判断孩子疾病的严重程度,怎样选择合适的治疗方法,手术治疗的最佳时机是什么。由于房间隔缺损位于心脏内压力较低的左右心房之间,分流量远低于室间隔缺损,一般不需要在婴幼儿期手术,一般可以等到1岁半至2岁左右,一般在体重9-10公斤后再考虑手术治疗。如果室间隔缺损很小如2-3毫米,一部分有可以自行闭合的可能性,存在于肌部的室间隔缺损尤其如此,存在于三尖瓣隔瓣下的缺损也会由于和周围组织粘连,使分流量有减小的可能。即使未自行闭合,通常也不会带来严重的健康问题。如果室间隔缺损较大,在出生后的几个月里就可以对患儿产生严重的影响。在出生后最初的1-2周以后,随着患儿右心室的压力下降,血流开始从左心室通过室间隔缺损流入到阻力相对较低的右心室,并逐渐产生充血性心力衰竭。肺动脉血流量就持续增多,使得肺血管壁就会因此增厚,产生严重的肺动脉压增高的后果,晚期还会发展为紫绀。肺动脉压早期增高是可逆的,但是逐渐会进展为不可逆的病变。从外科手术角度看,患儿在半岁以前,由于体重较小,脏器发育不完善,组织脆弱,手术属于高风险区域。而当患儿体重在10kg以上,年龄达到1岁以上,手术风险会大大下降,并稳定在较低风险区域。我们建议:1、当婴幼儿最初被发现有室间隔缺损时,通常不推荐立即进行手术治疗,而是进行临床观察,或者通过药物治疗充血性心力衰竭,让室间隔缺损随着时间延续而自行闭合。2、室间隔缺损较大时,如果患儿在最初的几个月里生长发育良好,说明室间隔缺损的大小不会引起充血性心脏衰竭,则可以继续观察,争取达到前述的低风险区域后,再尽早手术。3、如果患儿室间隔缺损较大,并伴有中度以上肺动脉高压,在最初的几个月里就已经出现了发育差,并合并充血性心力衰竭,反复呼吸道感染,则往往需要及早手术,甚至要在手术高风险区域内手术,由于手术风险大,患儿家长务必慎重考虑。所以,一定是综合所有情况来分析,确定手术时机。还要提醒一点,如果患儿的房间隔缺损和室间隔缺损的大小和症状不符,要警惕合并其他心脏畸形的可能,建议复查超声心动图检查,或到大的心脏中心确诊治疗!
在2014年1月到8月外科分医生手术数据统计中,我的单纯搭桥手术病人总治疗费用是全院最少,心里非常高兴。这里想表达几层意思:一,阜外医院还是个比较纯洁的学术单位,不会像有些医院那样随意给病人乱用药,增加医疗费用。二,尽管有的病人因病变重,手术时间较长,但问题得到解决,因此并发症少,恢复快,总住院时间短,因此总费用降低。三,我院外科的对医生的评价体系正在建设和完善中,还有很多细节需要共同探讨,比如儿科的病人风险评分就不能直接套用成人的评分体系。今年我做的室间隔缺损病人从5公斤的小不点到65岁的老太太,术前状态,病情轻重,解剖畸形大相径庭,如何能科学评价,还需参考国内外的各家评分体系,才能有可比性。四,我们外科医生这些技术指标的进步,与麻醉,体外循环和手术室的各位同事们的全力支持分不开,感谢你们!
孩子出生后,家长要仔细观察小儿有无下列症状,如果有,孩子得先心病的可能性比较大:1.紫绀(青紫):皮肤持续出现紫绀,在鼻尖、口唇、指趾甲根最明显。有的孩子出生后青紫持续存在,往往说明病情很重,常见如大动脉转位、完全型肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁,肺动脉闭锁等。有的孩子出生后三至四个月青紫逐渐明显,在口唇、指(趾)甲床、鼻尖最明显,最大可能是法乐氏四联症。2.心脏杂音:正常小儿心跳向钟摆一样,两声一组,每一声都很清楚,如果在孩子胸前听到两声之间有吹风样、机器开动样的声音。有的孩子胸前可摸到震颤。说明可能有先心病。3.体力差:婴儿吃奶困难或拒食、呛咳,常出现吃吃停停、呼吸急促、面色苍白、憋气等。4.易患呼吸道感染:经常感冒,反复出现支气管炎、肺炎。5.发育差:正常小儿一岁内前六个月体重每月增长0.6公斤,后六个月每月增长0.5公斤。体重增长低于这个速度说明发育迟缓。6. 杵状指:较年长的小儿手指及脚趾末节粗大、颜色变暗7. 蹲踞:婴幼儿期抱着时双腿不伸直,而喜屈曲在大人的腹部,坐着时喜欢将脚抬到凳面上,站着时下肢保持弯曲的姿势。年长儿走路时,走一段时间就蹲下来两膝紧贴胸部休息片刻,医学上称为蹲踞现象。8其他:自幼哭声嘶哑、易气促、咳嗽;心前区隆起,胸廓畸形。大一点的孩子会诉说胸闷、心前区疼痛、心慌,特别在活动以后,这些症状更明显。有些孩子还可出现下肢浮肿。家长如果发现自己的孩子有上述症状,应及早到医院就诊,以确诊是否患有先天性心脏病。一旦怀疑或确诊为先天性心脏病,应尽早去专业的小儿心脏外科中心就诊,由专业小儿心脏外科医生决定手术时机。